医療安全 危険予知トレーニング 研修報告

大阪府看護協会の研修に先日、行ってきました。

今回の研修は、医療安全「危険予知トレーニング」という研修でした。

職場でも安全委員をやっているので・・・。

ちよっと、お堅い内容ですが、興味のある方はご一読ください。

研修報告書丸写し状態で記事アップです。

講師は、大阪警察病院 医療安全管理センターの志摩久美子先生でした。
研修のおもな内容・スケジュールは、次の通りです。
1.医療安全とKYT
2.医療危険予知トレーニングの概論
3.指差し呼称、イラストや動画によるKYT、グループワーク


1. 医療安全管理とKYT・KYK
KYK: 危険予知活動      K(キケン)Y(ヨチ)K(カツドウ)
  臨床において実際におこなう危険予知活動のこと
KYT: 危険予知トレーニング  K(キケン)Y(ヨチ)T(トレーニング)
  KYKをより高いレベルにするために、危険予知についておこなう訓練のこと


医療安全管理とは、日頃の危険予知トレーニングと未然に危険を回避する組織的な取り組みとシステムの構築によって成り立っている。その必要性を過去の大きな医療事故を例に挙げて単なる個人のミスということではなく、未然にヒューマンエラーの起こりにくい配置や確認方法、ひいてはミスが起こっても誤ったことが実施されるまでのどこかの時点で防止できるようなシステム構築(仕組づくり)の重要性・必要性について説明があった。

2.医療危険予知トレーニングの概論
 1999年の横浜市立大患者誤認事故や京都大学病院のエタノール事故は、記憶に残っている方も多いのではないだろうか。
重大事故の共通点として、次の3つがあげられる。
・2つ存在するものの取り違え
・通常業務が人の確認に依存している組織文化
・ヒューマンエラーの発生(人には誤まり易いパターンが存在する)

KYT(危険予知トレーニング)の目指すもの・効用
 ・「知っている」ものを「出来る」ものにする
 ・危険への感受性を鋭くする
 ・要所要所で集中力を高くする
 ・安全推進へのやる気、実践への意欲を高める
 ・問題解決能力を向上させる
 ・チームワークを促進し、職場の改善、安全風土作り



KYK(危険予知活動)を実践するうえで大切な考え方

 3つの原則(ゼロの原則、先取りの原則、参加の原則)を軸に「患者も医療者も一人ひとりが大切な存在であり、事故に遭わせたくない、遭わせはしない」ということを実践していくことである。

 ゼロの原則: リスク(危険)・クライシス(危機)低減の原則
  単に事故がゼロというだけでなく、臨床の現場に潜在している危険に注目し
対応(発見・把握・解決)していくにより、事故・インシデントなどがゼロへ向かう
というプロセスの重要性

先取りの原則
ハインリッヒの法則やバードの研究にあるように一つの重大事故の陰には多くの軽微な
事故やインシデント、ヒヤリハットが存在する。この小さな事故・ヒヤリハットの
段階で対策を講じ、重大な事故が起こる前に安全を先取りするという考え方である。

全員参加の原則
組織に属している人が役職に関係なく、全員が安全衛生推進に参加することを
原則とする。安全衛生は、トップがリーダーシップを発揮して実施する「安全管理」
と、現場で働く人々の「前向きで自主的な活動」の双方で実施してこそ、安全な
職場環境づくりに寄与するとしている。「安全管理」と「職場の自主活動」は
車の両輪のようなものである。


3.指差し呼称、イラストや動画によるKYT、グループワーク
午後からは、講師が実際に警察病院でおこなっているKYTの状況などをうかがいながら、
指差し呼称の実践やイラストや動画を見て危険を指摘する訓練をグループ単位で実施体験する場をもった。気付いた潜在的な危険因子を出し合い、その改善策をグループで討議することで自分の危険に対する感受性が高まっていくのを実感できた。また、グループメンバーの自分とは異なった視点や観点を聞くことができて参考になった。



この研修を受けての感想

 当院では、急性期病棟で勤務の時から引き続き開放病棟でも安全委員をさせていただいています。昨年は、当病棟から安全委員会に提出したレポート(ヒヤリハットを含む)が120件あまり、今年度はすでに80件に達しようとしています。事故に至らない軽微なものでも報告書が上がることは良い傾向ですが、まだまだ、報告できていないヒヤリハットもかなり存在しているように思います。この研修で潜在的な危険を予知することの大切さ、そして職場の中でその対策を全員で考え組織として意識を高めていくことが重要であると再認識した次第です。特に「指差し呼称」は以前、扉の開閉施錠時に奨励されたこともありましたが、今は実施している人は少ないように感じます。
目で見て、声に出して、指差して…、五感を最大限に使って確認する「指差し呼称」は、なかなか無くならない施錠忘れに効果的ではないかと思いました。まず、研修を受けた私自身から実践し、病棟のメンバーに広げて行ければと感じました。
 また、グループワークの中で、様々な場面に潜在する危険因子を出し合い検討する作業を行いましたが、このようなことが病棟のメンバーとできれば理想的だと感じました。申し送り後の短い時間を利用して日常の業務の中に潜むリスクを摘み取れればという思いを新たにしました。現在、安全委員会に提出したレポートをコピーして病棟スタッフ全員が閲覧できるようにしています。しかし、もう一歩進んでこの貴重なデータを分類集約し、何か危険因子のポイントや傾向を提示でき、対策につなげることができないかと日頃感じています。限られた業務時間のなかでそれをまとめる事は難しいですが少しずつでも進められるよう努めたいと思います。



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